Bebés prematuros: o que os pais devem saber

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Em Portugal, oito em cada 100 bebés são prematuros uma vez que nascem antes das 37 semanas de idade gestacional. A gravidez de termo tem uma duração de 37 a 42 semanas. Os prematuros ou pré-termos são bebés especiais porque, ao nascerem “antes do tempo”, são ainda mais frágeis e vulneráveis necessitando de acabar de crescer fora da barriga da mãe, em incubadoras no Serviço de Neonatologia. Esta área médica foi uma das que mais mudanças positivas registou nos últimos 30 anos, devido à reestruturação das maternidades portuguesas, bem como aos avanços científicos: novos medicamentos, tecnologia, investigação e empenho dos profissionais de saúde no tratamento dado a estes seres tão especiais.

Atualmente, o limiar da viabilidade da prematuridade aceite pela maioria dos países são os 500g e as 24 semanas de idade gestacional, sendo que a viabilidade é a idade gestacional e o peso a partir dos quais os bebés têm mais de 50% de hipóteses de sobreviver e em que pelo menos 50% dos sobreviventes ficam sem sequelas graves a longo prazo. Felizmente, a maioria dos prematuros são tardios, o que significa que nascem entre as 34 e as 37 semanas de idade gestacional. Embora a viabilidade de um pré-termo seja diretamente proporcional à sua idade gestacional, isto não significa que estes prematuros tardios não sejam um enorme desafio, sendo fundamental a sensibilização das famílias para as suas necessidades específicas. Estas crianças vão ser um desafio, não apenas nos primeiros dias de vida, mas também durante a sua vida futura, já que têm propensão a mais problemas de saúde.

Nascer prematuro e suas implicações

A prematuridade pode ser consequência de parto pré-termo espontâneo (sem causa aparente) ou devido a fatores de risco: história prévia de prematuridade, recurso a técnicas de procriação medicamente assistida, pré-eclâmpsia (disfunção dos vasos sanguíneos), descolamento da placenta, malformações fetais, gemelaridade, ou outros fatores maternos (aumento da idade, obesidade ou patologia associada, como diabetes).

A idade gestacional tem muita importância na evolução clínica, sendo maior a morbilidade (definida a taxa de portadores de determinada doença em relação à população total estudada) quanto menor a idade gestacional. Comparativamente aos recém-nascidos de termo, os prematuros têm maior probabilidade de internamento hospitalar, maior taxa de reinternamento durante o primeiro ano de vida e maior risco a longo prazo de alterações do neurodesenvolvimento. Os custos económicos diretos associados aos cuidados de saúde, além dos custos indiretos, são cerca de 10 vezes superiores aos dos recém-nascidos de termo.

Durante o internamento no período neonatal (primeiros 30 dias de vida), os prematuros têm maior probabilidade de problemas respiratórios, de apneia, de hipotermia, de hipoglicemia, de icterícia, de dificuldades alimentares e de sépsis (infeção gemeralizada). A incidência de morbilidade respiratória é 3 vezes superior relativamente aos recém-nascidos de termo, uma vez que o desenvolvimento pulmonar é incompleto. Antes das 37 semanas de idade gestacional, o pulmão ainda não está completamente desenvolvido e há falta de surfactante (mistura de lípidos e proteínas que reduz a tensão superficial entre o líquido presente na cavidade alveolar e o ar). A apneia ocorre em 4-7% dos prematuros e a síndrome de morte súbita do lactente está descrita em 1,7/1000 (versus 0,7/1000 nos recém-nascidos de termo). O risco aumentado de hipotermia nos pré-termos deve-se à imaturidade da pele e do centro de termorregulação, bem como à relação superior entre a superfície corporal/peso e défice de tecido adiposo. A hipoglicemia é 3 vezes mais frequente e resulta das limitações nos complexos enzimáticos e da inadequada oferta alimentar devido a dificuldades alimentares específicas desde grupo. No prematuro, a icterícia ocorre 2 a 5 vezes mais frequentemente e tem uma evolução mais prolongada. As dificuldades alimentares devidas à incoordenação sucção/deglutição/respiração, à sucção débil, à lenta motilidade e esvaziamento gástricos levam a excessiva perda de peso e desidratação. A sépsis é 2 vez mais frequente em relação aos recém-nascidos de termo e parece ser justificada pela imaturidade do sistema imunitário.

Cuidados ao prematuro após o nascimento e nos primeiros dias de vida

Os pré-termos têm maior dificuldade na adaptação à vida extra-uterina (na transição do meio aquoso para o meio aéreo), sendo mais provável a necessidade de reanimação pelo neonatologista. Por este motivo, todos os partos de prematuros devem ser assistidos por um neonatologista experiente, com conhecimentos em reanimação neonatal, bem como das particularidades na assistência destes bebés: sala de partos mais aquecida, menor intervenção e mais suavidade nas manobras de reanimação, antecipação dos problemas como a hipotermia, a hipoglicemia e a insuficiência respiratória. O prematuro deverá ser internado sempre que tiver uma idade gestacional inferior a 35 semanas pelo maior risco de apneia e outras morbilidades. Se tiver mais de 35 semanas, pode acompanhar a mãe no seu quarto, sob monitorização cuidadosa, favorecendo a estimulação precoce do aleitamento materno. As mães devem ser esclarecidas quanto às dificuldades na amamentação de um bebé prematuro: maior sonolência, menor força muscular, dificuldade na pega e imaturidade da coordenação sucção-deglutição. De forma a prevenir a frustração e a depressão pós-parto, deve ser explicada a necessidade de amamentar mais frequentemente, observando os sinais de fome e oferecendo o peito de 2/2h. Se as mamadas forem ineficazes ou insuficientes, a mãe deve ser incentivada a extrair leite. Um profissional com experiência no aleitamento materno deve observar pelo menos duas vezes ao dia a mamada e apoiar sempre que a mãe solicitar. Recomenda-se o registo da frequência e duração das mamadas, número de micções e dejeções, bem como o peso diário. Uma perda ponderal superior a 3% por dia ou de 7% após as 48h de vida, implica uma monitorização mais rigorosa da alimentação. A suplementação com fórmula em biberão deve ser realizada apenas por indicação médica e de preferência com leite materno. Se for administrada uma fórmula láctea, esta deverá ser ponderada caso a caso.

Deve evitar-se a hipotermia, mantendo a temperatura axilar alvo entre os 36,5 – 37,5ºC, com o pré-termo num ambiente térmico neutro, usar vestuário quente e gorro, devido à grande superfície corporal da cabeça relativamente ao corpo. Sempre que possível, deverºa ser promovido o contacto pele com pele, adiando o banho até à estabilidade cardiorrespiratória e térmica estar estabelecida

O risco neurológico de lesão do sistema nervoso central, que inclui, entre outras, a hemorragia intracraniana e a leucomalácia periventricular, pode interferir no neurodesenvolvimento e nas dificuldades de aprendizagem dos prematuros. Estas patologias devem ser explicadas aos pais com clareza pelas implicações no prognóstico. No intuito de identificar os prematuros com maior risco neurológico recomenda-se a realização de uma ecografia transfontanelar na primeira semana de vida e a sua repetição às 40 semanas de idade corrigida. Sempre que necessário, para esclarecimento de alguma lesão cerebral, poderá ser realizada uma ressonância magnética.

A alta hospitalar

Este grupo particular de bebés necessita de cuidados especiais após a alta. A previsibilidade é de ter mais consultas e de recorrer com maior frequência a cuidados médicos. Por vezes, será necessário o reinternamento hospitalar (têm 2 vezes maior risco). Nos primeiros 15 dias de vida, os principais diagnósticos que motivam o internamento são: as dificuldades alimentares, a má progressão ponderal, a desidratação e a apneia. A partir das 2 semanas de vida, predominam as patologias respiratória, gastrointestinal e infeciosa.

Apesar da evidência científica ser ainda limitada, alguns estudos corroboram potenciais efeitos a longo prazo, nomeadamente patologia respiratória, hipertensão arterial, aumento do colesterol, diabetes e obesidade. Outros estudos sugerem que os prematuros têm um risco aumentado de alterações do neurodesenvolvimento ao longo da vida futura, condicionando uma desvantagem socioeconómica e menor desempenho académico. O risco de mortalidade para os prematuros é 3 vezes superior ao dos recém-nascidos de termo. Este aumento do risco condiciona um aumento de 6 vezes na mortalidade neonatal e de 4 vezes na mortalidade infantil durante o primeiro ano de vida.

Apesar destes riscos e da maior morbilidade, cada pré-termo é único, completamente diferente de outro com a mesma idade gestacional, constituindo para a família um desafio que vale a pena ser vivido. Cabe ao pediatra avaliar as morbilidades e orientar a família na prevenção e no tratamento dos problemas orgânicos e/ou comportamentais que possam surgir.

  

Por: Miguel Fonte Pediatra Neonatologista